Oświadczenie

Wejście do serwisu dla lekarzy i farmaceutów wymaga potwierdzenia
oświadczenia widocznego na stronie.
Jeśli nie spełniasz wymienionych warunków, kliknij przycisk anuluj.

Nowoczesna farmakoterapia zolpidemem

Leczenie bezsenności bez względu na jej rodzaj dzielimy na dwie kategorie: farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Leczenie bezsenności dzielimy na dwie kategorie: farmakologiczne i niefarmakologiczne. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu różnych leków działających nasennie, lub promujących sen. Do leczenia niefarmakologicznego należą terapia poznawczo-behawioralne oraz przestrzeganie zasad higieny snu. W przypadku bezsenności przygodnej lub krótkotrwałej leczenie zaczynamy od doraźnego podawania leków nasennych nowej generacji i dostarczeniu pacjentowi informacji o zasadach higieny snu. W bezsenności przewlekłej podstawą leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna, którą czasem możemy wspomóc leczeniem farmakologicznym.

Do końca XX wieku podstawą leczenia bezsenności było podawanie leków nasennych. Według aktualnych standardów i stanu wiedzy terapia niefarmakologiczna powinna być podstawą w leczeniu bezsenności.  Ale jak pokazuje codzienne doświadczenie kliniczne w Polsce ciągle najpowszechniejszą metodą leczenia bezsenności jest podawanie leków nasennych. Zadziwiające jest też to, że do tej pory gdy otwiera się niektóre podręczniki psychiatrii, neurologii czy interny, w rozdziale o bezsenności zobaczymy najpierw tabelkę z różnymi lekami nasennymi krótko i długodziałającymi, bez żadnej wzmianki o niefarmakologicznych metodach leczenia bezsenności.

Od kiedy stosuje się leki nasenne?
Pierwsze wzmianki na temat stosowania różnych substancji nasennych znajdujemy w papirusach egipskich i dotyczą stosowania środków odurzających z grupy opiatów. Często, może nawet powszechnie, używano także alkoholu jako leku nasennego. Ludzie dawno temu zauważyli, że stosowanie pewnych substancji psychoaktywnych powoduje wyciszenie, uspokojenie i ułatwia zaśnięcie. Na przełomie XIX i XX wieku pojawiły się na rynku pierwsze leki nasenne w fachowej terminologii medycznej nazywane barbituranami. Starsze pokolenie pamiętają luminal, fenobarbital, czy reladorm. Już szybko po pojawieniu się na rynku zaczęły być nadużywane. Są znane przypadki samobójstwa przy ich użyciu np. w przypadku Marylin Monroe. Aż do lat 60. leki z grupy barbituranów były powszechnie stosowane w leczeniu bezsenności, niestety dość bezkarnie i bezkrytycznie. Meprobamat lek podobny do barbituranów, stosowany od lat 50-tych w USA pod nazwą Miltown, był tak popularny i dostępny, ja cola a automatu. Jednak w miarę ich stosowania leki te okazały się niebezpieczne, w przypadku przedawkowania pacjent umierał, ponieważ dochodziło do zahamowania ośrodków oddechowego, krążeniowego.

Skuteczność tradycyjnych benzodiazepin – za jaką cenę?
Kolejny przełom w lekach nasennych nastąpił od latach 60. XX wieku. Polski naukowiec żydowskiego pochodzenia, który doktoryzował się w Krakowie, zaczął tam badania nad nową grupą leków, tzw. benzodiazepin. Wyemigrował do Szwajcarii pod koniec lat 30. w tamtejszym laboratorium dokonał odkrycia pierwszych benzodiazepin. Benzodiazepiny zdominowały na następne pięćdziesiąt lat rynek leków nasennych. Przez pierwszą połowę mojej trzydziestoletniej kariery zawodowej, kiedy uczono mnie leczenia bezsenności, to mówiono głównie o podawaniu leków nasennych benzodiazepinowych. Ponieważ benzodiazepin jest kilkadziesiąt, a na rynku polskim w tej chwili jest ok. dwudziestu, to dzielono je na różne sposoby: długo i krótko działające, lub specyficznie nasenne, przeciwlękowe, czy przeciwdrgawkowe. Szukano takich, które mają działanie przede wszystkim nasenne, uspokajające lub przeciwdrgawkowe. W ciągu ok. 40 lat stosowania benzodiazepin okazało się, że rzeczywiście ułatwiają zasypianie w sposób zbliżony do alkoholu, ale stosowane przewlekle pogarszają sen, a także prowadzą do uzależnienia. Na c zszęście nie są tak toksyczne jak alkohol, nie powodują marskości wątroby czy polineuropatii. Jednak życie pacjenta uzależnionego zmieniało się w koszmar, ponieważ bez zażycia tych leków nie był w stanie funkcjonować. Wszystkie leki nasenne wymienione do tej pory – barbiturany i benzodiazepiny – wywołują dość szybko efekt tolerancji, czyli po pierwszej tabletce śpi się upragnione osiem godzin, jednak po kilku miesiącach brania tych leków pacjent śpi już co najwyżej 2-3 godziny i musi się zwiększyć dawkę, żeby osiągnąć podobny efekt jak po pierwszych tabletkach. Miewałem pacjentów, którzy brali po 30-40 tabletek nasennych, aby zapewnić sobie 5-6 godzin snu. Żeby zilustrować zagrożenia związane z nadużywaniem benzodiazepin w czasie swoich wykładów straszę studentów zdjęciami Michaela Jacksona, który właśnie był pacjentem tak uzależnionym od benzodiazepin, że już żadna dawka leku go nie usypiała. Dlatego jego lekarz prywatny usypiał go dożylnymi zastrzykami stosowanymi zazwyczaj w przypadku usypiania do operacji. W pewnym momencie nastąpiło przedawkowanie i piosenkarz zmarł z tego powodu w wieku 51 lat.

Życie pokazuje, że nawet dobranie skutecznej tabletki nie rozwiązuje problemu bezsenności.

Czym zolpidem różni się od innych leków?
Po odkryciu szkodliwości benzodiazepin zaczęto szukać lepszego leku, który będzie równie skuteczny w usypianiu, ale bezpieczniejszy, zwłaszcza rano po przebudzeniu i przy przewlekłym stosowaniu. Na przełomie XX i XXI wieku przemysł farmaceutyczny wprowadził trzy nowe leki nasenne – zopiklon, zolpidem, zaleplon. Leki te zalicza się do leków nasennych nowej generacji, a z powodu ich nazw chemicznych wspólnie są nazwane „lekami z grupy Z” (ang. „Z-drugs”). Są to typowe leki nasenne, ponieważ ich cechą wspólną jest to, że mają rzeczywiście wybiórcze działanie nasenne i szczególną farmakodynamikę, czyli szybko się wchłaniają i eliminują. Biorąc ten lek, pacjent zasypia w ciągu kilku minut. Tabletka w odpowiedniej dawce zażyta w środku nocy nie przeszkadza w tym, żeby rano prowadzić samochód bez ryzyka wypadku spowodowanego nadmierną sennością.

zolpidem jest najpopularniejszym i najpowszechniej stosowanym na świecie lekiem z grupy Z, który zdominował rynek leków nasennych. Prawdopodobnie wśród leków typowo nasennych przepisywany jest kilkadziesiąt razy częściej, niż inne preparaty z tej grupy. Kilkanaście lat temu, kiedy wprowadzano zolpidem, zapanowała powszechna euforia i lekarzom wydawało się, że zmiana dotychczasowych leków z benzodiazepin tradycyjnych (takich jak np. estazolam, nitrazepam, lorazepam, czy diazepam) na leki nowej generacji, spowoduje praktycznie wyleczenie pacjenta z bezsenności. Przez kilka pierwszych lat wydawało się, że to nowy, „zdrowy” lek, który, na pewno nie zaburza struktury snu, nie daje efektów rezydualnych rano i dodatkowo nie uzależnia. Stan i sen pacjentów leczonych zolpidemem rzeczywiście się poprawiał. Jednak po kilku latach coraz powszechniejszego stosowania na rynku leków z „grupy Z” okazało się, że w także one stosowane przewlekle prowadzą do pogorszenia snu, rozwoju tolerancji i w końcu uzależnienia, podobnie jak benzodiazepiny. W swojej praktyce spotkałem wielu pacjentów uzależnionych od zolpidemu, osoby, które zażywały po 20-30 tabletek co noc, żeby zasnąć, lub musiały co kilka godzin zażyć tabletkę, żeby jakoś funkcjonować. Trudno jest w tej chwili porównywać pięćdziesiąt lat doświadczeń z benzodiazepinami i dziesięć lat w przypadku leków nowej generacji – nie wiemy, czy są one identyczne, czy też te obecne uzależnienia od leków z grupy Z, są łagodniejsze i rzadsze. Jednak ze względu na dostrzeżone pewne podobieństwo w reakcji na te leki, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu, wprowadza się na całym świecie ograniczenia co dawek i czasu stosowania.

Jak długo powinna trwać terapia i od czego to zależy?
Wszystkie kolejne agencje lekowe (w tym słynne Amerykańska Agencja Żywności i Leków – FDA, Europejska Agencja Leków – EMA oraz polski Narodowy Instytut Leków) ograniczyły stosowanie typowych leków nasennych do maksymalnie dwóch tygodni. We wszystkich ulotkach leków aktualnie rejestrowanych w Polsce jest napisane, że ten lek nasenny służy do krótkotrwałego stosowania maksymalnie dwa tygodnie. Czasem jeszcze daje się tydzień na stopniowe odstawianie. Leki te, tak stosowane są najbardziej skuteczne, gdy pacjent sypia gorzej z powodu jakiejś określonej dolegliwości np. złamania ręki.

W mojej branży psychiatrycznej czasem jest tak, że bezsenność towarzyszy innym częstym chorobom np. depresji, czy zaburzeniom nerwicowym, wtedy również można podać leki nasenne, by ulżyć pacjentowi. Kiedy depresja ustąpi, leki zostają odstawione. W przypadku samej bezsenności sprawa nie jest taka prosta, ponieważ oczekiwanie na to, że przewlekłą bezsenność wyleczy się w dwa tygodnie jest mało realne. W tym przypadku można te leki podawać przez dłuższy okres czasu, ale pod warunkiem, że ściśle pilnuje się podawania doraźnego (lub z ang. „as needed” – w razie potrzeby). Jeśli pacjent bierze leki nasenne nie częściej niż dwa razy w tygodniu (czy w sumie ok. dziesięciu razy w miesiącu), to wtedy raczej nie grozi mu przyzwyczajenie i uzależnienie. Typowa tabletka zolpidemu zawiera dawkę 10 mg. Zaleca się podawanie mniejszych dawek – 5 mg, u kobiet, osób w podeszłym wieku czy osób schorowanych. Obecnie dawka standardowa 10 mg jest dobra dla mężczyzn, ale kobietom nie powinno się dawać jednorazowo większej niż 5 mg.

W jaki sposób stosuje się przewlekle leki nasenne?
Metoda doraźnego podawania leków polega na tym, że pacjent kładzie obok łóżka w zasięgu ręki tabletkę nasenną (w odpowiedniej dla niego dawce, według zaleceń lekarza) i sięga po nią zawsze wtedy, kiedy pojawia się problem ze snem. Jeśli pacjent sypia o ustalonych porach np. 24-6, ale obudzi się o godzinie 1 i sen nie przyjdzie w ciągu 10-15 minut, może zażyć lek nasenny. Także w przypadku, kiedy pacjent nie może zasnąć, po 10-15 minutach leżenia w łóżku może sięgnąć po tabletkę. Trzeba tylko w tym miejscu podkreślić, że te 10-15 minut wyznacza się subiektywnie, ponieważ zgodnie z zasadami higieny snu z sypialni należy usunąć wszelkie zegary.

Stosując ten algorytm doraźnego podawania leków nasennych i monitorując go przy użyciu dzienniczka snu, w ciągu dwóch-czterech tygodni, pacjent może sam kontrolować jak zażywał lek i wynik tych obserwacji przekazać lekarzowi prowadzącemu leczenie. Jeśli się okaże, że w ciągu ostatniego miesiąca pacjent miewał bezsenne noce i po tabletkę sięgał mniej więcej raz-dwa razy w tygodniu, wtedy wiadomo, że nic złego się nie stanie. A już samo posiadanie tej tabletki nasennej obok łóżka zmniejsza lęk przed bezsennością i ułatwia zasypianie.

Według mojej opinii oraz potwierdzonych badań naukowych leki nasenne nowej generacji podaje się w ostrej bezsenności, kiedy pojawia się nagle z powodu dolegliwości fizycznych i terapia trwa przez dwa-trzy tygodnie, po czym następuje odstawienie lub zamiana na inne leki, ewentualnie pacjent może się doraźnie wspomagać lekami na bezsenność, co bardziej pomaga przez sam fakt ich posiadania „pod ręką” i możliwość doraźnego dobierania.

Warto pamiętać, że nawet w przypadku leczenia farmakologicznego bezsenności ważna jest edukacja – pacjent musi rozumieć, dlaczego lekarz zaleca taką metodę – by lek pomagał, a nie zaczął szkodzić. Pacjent musi rozumieć i pilnować tego reżimu. Jeśli pacjent ma gorszy okres, gorzej śpi i w jakimś miesiącu weźmie więcej tabletek (np. wziął np. nie 8, a 15 razy w ciągu miesiąca), to można do tego dopuścić, pod warunkiem, że rzeczywiście ma to swoje uzasadnienie i w kolejnym miesiącu zażytych tabletek będzie wyraźnie mniej.

Co zrobic, kiedy leki nasenne nie pomagają?
Zdarzają się takie sytuacje, zwłaszcza w przypadku bezsenności przewlekłej, że ani krótkotrwałe podawanie przez dwa-trzy tygodnie, ani doraźne dobieranie tabletek nie wystarcza, ponieważ pacjent cierpi praktycznie co noc. Teraz już wiemy, że w takich wypadkach nie wolno podawać leków nasennych, nawet nowej generacji. W ten sposób pomoglibyśmy pacjentowi na miesiąc-dwa, ale potem jego sen się dużo bardziej pogorszy. Z tego powodu od mniej więcej dziesięciu lat poszukuje się nowych leków nasennych, które nawet jeśli nie są tak dobre i skuteczne jak zolpidem, to są zdecydowanie są bezpieczniejsze przy przewlekłym podawaniu – przez kilka tygodni, a nawet miesięcy. Generalna zasada jest taka, że skuteczne okazały się małe dawki niektórych leków przeciwdepresyjnych, przeciwhistaminowych i neuroleptyków. Jeśli pacjent z powodu bezsenności przewlekłej wymaga dłuższego wspierania się lekami, niż tylko dwa tygodnie, albo częstszego, niż tylko dwa razy w tygodniu, wtedy włączamy leki z innych grup chemicznych – takich, które brane przewlekle z pewnością pacjentowi nie zaszkodzą. Czasem w sytuacjach optymalnych pacjent bierze małą dawkę np. trazodonu (25-50 mg) wieczorem i od czasu do czasu może nawet dobrać małą dawkę zolpidemu, jeśli trazodon nie zapewni mu satysfakcjonującego snu.

Rola lekarza POZ

Rola lekarza pierwszego kontaktu jest niezastąpiona, ponieważ jest to osoba, do której pacjent zgłasza się w pierwszej kolejności.
Niewielu pacjentów z bezsennością będzie miało szansę trafić do specjalistycznych ośrodków, bo jest ich po prostu niewiele - dwa w...

Rola leków nasennych w leczeniu bezsenności

Skuteczne metody relaksacji i odstresowania się cz. 3.

ZOLP/131/05-2017