Oświadczenie

Wejście do serwisu dla lekarzy i farmaceutów wymaga potwierdzenia
oświadczenia widocznego na stronie.
Jeśli nie spełniasz wymienionych warunków, kliknij przycisk anuluj.

Rola leków nasennych w leczeniu bezsenności

Leczenie bezsenności tradycyjnie można podzielić na dwa rodzaje: farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Według współczesnych standardów leczenia bezsenności, niefarmakologiczne metody stanowią podstawową metodę leczenia bezsenności przewlekłej. Nawet w przypadku podawania dowolnych leków nasennych niezbędne jest równoległe wprowadzanie choćby podstawowych zasad terapii niefarmakologicznej – np. zasad higieny snu. Obserwacje kliniczne, jak i dotychczas przeprowadzone badania naukowe, potwierdzają zgodnie, że najlepsze efekty terapeutyczne uzyskuje się, stosując równocześnie obie formy terapii (leczenie niefarmakologiczne wspierane rozsądnym leczeniem farmakologicznym).

Generalnie leczenie bezsenności należy rozpocząć jak najszybciej, tzn. wtedy, gdy bezsenność utrzymuje się dłużej niż 2-3 tygodnie i zaczyna negatywnie wpływać na funkcjonowanie w ciągu dnia. Odpowiednio szybkie wdrożenie leczenia pozwoli uniknąć uruchomienia mechanizmów utrwalających bezsenność i może uchronić pacjenta przed rozwinięciem się bezsenności przewlekłej. Najprostszą i najskuteczniejszą metodą leczenia jest w takim wypadku doraźne podawanie leków nasennych nowej generacji i pilnowanie zasad higieny snu.

Gdy bezsenność przewlekła już się rozwinęła, trwa od kilku miesięcy, leczenie trzeba zacząć od odpowiednio dobranej terapii poznawczo-behawioralnej.

Niefarmakologiczne leczenie bezsenności

Znane są liczne metody niefarmakologicznego leczenia bezsenności.

Najważniejsze z tych metod to: przestrzeganie zasad higieny snu, ograniczenie pór snu, kontrola bodźców, terapia poznawcza. Do innych technik pomocnych w leczeniu bezsenności należą m.in. techniki relaksacyjne, biofeedback, chronoterapia, fototerapia.

Przestrzeganie higieny snu obejmuje: stałe pory kładzenia się i wstawania z łóżka, powstrzymanie się od drzemek w ciągu dnia, unikanie kofeiny, alkoholu i nikotyny, unikanie wysiłku fizycznego i angażujących emocjonalnie działań tuż przed snem, zapewnienie ciszy i optymalnej temperatury w sypialni.

Ograniczenie pór snu polega na arbitralnym określeniu czasu, jaki pacjent może przebywać w łóżku. Ustala się go na podstawie wypełnionego wcześniej dzienniczka snu. W czasie stosowania tej metody czas poświęcony na spanie jest powoli wydłużany.

Technika kontroli bodźców polega na kojarzeniu sypialni i łóżka wyłącznie ze snem. Pacjent powinien kłaść się do łóżka tylko wtedy, gdy jest śpiący, zakazana jest jakakolwiek inna aktywność (poza seksualną) w łóżku. Jeśli po położeniu się sen nie nadchodzi w ciągu najbliższych dziesięciu minut (odczuwanych subiektywnie), należy wstać i wyjść do innego pomieszczenia. Wraca się do łóżka dopiero wtedy, gdy ponownie pojawi się senność. Budzik powinien być nastawiony zawsze na tę samą godzinę, niezależnie od tego, ile trwa sen nocny oraz jaki jest to dzień tygodnia.

Terapia poznawcza polega na zmianie negatywnych myśli pacjenta, związanych z bezsennością. Dzięki edukacji pacjenta można zmniejszyć jego obawy związane z brakiem snu i przełamać błędne koło, prowadzące do wzbudzenia.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu różnych leków „poprawiających” sen. Najpowszechniej stosowaną metodą farmakologicznego leczenia bezsenności są agoniści receptora benzodiazepinowego. Do tej grupy należą wszystkie tradycyjne benzodiazepiny oraz leki nasenne nowej generacji – zolpidem, zopiklon i zaleplon. Wyboru preparatu benzodiazepinowego dokonuje się na podstawie jego farmakokinetyki. Zmieniając lek, trzeba pamiętać o dawkach równoważnych poszczególnych preparatów.

Klasyczne beznodiazepiny nie poprawiają jakości snu, szybko tracą działanie nasenne, czasem już po kilku dniach. Uzależnienie rozwija się po regularnym przyjmowaniu ich przez kilka tygodni. Przeciwdziałanie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu leków nasennych nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu i w jak najmniejszej dawce (powtarzanie leku w odstępach krótszych niż czterokrotna wartość jego okresu półtrwania prowadzi do stopniowej kumulacji substancji czynnej w organizmie, nawet bez zwiększania dawki).

Zolpidem był pierwszym lekiem nowej generacji o działaniu jedynie nasennym. Zolpidem i Zaleplon wyróżniają się wybiórczym działaniem na receptor Ω1. Efektem ich stosowania jest senność pozbawiona efektów przeciwlękowych i miorelaksujących. Cechą charakterystyczną leków nowej generacji jest szybsze wchłanianie i krótszy biologiczny okres półtrwania. W efekcie następnego ranka po zażyciu leków istnieje mniejsze ryzyko pojawienia się objawów rezydualnych (osłabienie pamięci oraz sprawności psychomotorycznej). Doraźne stosowanie leków nasennych nowej generacji (1 do 2 razy w tygodniu) nie uzależnia.

Stosowanie leków nasennych w bezsenności przygodnej i krótkotrwałej

W przypadku rozpoznania bezsenności przygodnej i krótkotrwałej należy jak najszybciej podać pacjentowi leki nasenne nowej generacji (zolpidem, zopiklon, zaleplon), co może zapobiec rozwinięciu się czynników utrwalających bezsenność. W takich przypadkach zaleca się położenie jednej tabletki (u kobiet pół tabletki) koło łóżka, pacjent powinien sięgać po lek jedynie wtedy, gdy po położeniu się lub w razie wybudzenia w nocy zbyt długo czeka na zaśnięcie (w praktyce dłużej niż subiektywnie oceniane 10-15 minut).

Dzięki takiemu stosowaniu leków nasennych znacznie zmniejszy się ryzyko uzależnienia, a większość pacjentów z bezsennością krótkotrwałą uniknie przejścia bezsenności krótkotrwałej w przewlekłą.

W bezsenności przewlekłej nie wolno długotrwale przyjmować leków nasennych z grupy agonistów receptora benzodiazepinowego (przy codziennym stosowaniu tych leków nie wolno przekroczyć okresu 2 tygodni). Warunkiem dłuższego stosowanie jest tylko doraźnie przyjmowanie leku („as needed”), czyli 2 do 3 razy w tygodniu (lub do 10 razy w miesiącu). Pacjent jednocześnie stosuje metody behawioralne.

Farmakoterapia alternatywna

Leki przeciwdepresyjne. W praktyce klinicznej w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leków o działaniu nasennym alternatywą dla benzodiazepin i leków nasennych nowej generacji są leki przeciwdepresyjne o właściwościach uspokajająco-nasennych. Najczęściej stosowanymi lekami o takim profilu są trazodon, mianseryna, mirtazapina i doksepina. Niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) mają również silne działanie nasenne. Ze względu na nieselektywne działanie powodują jednak więcej działań niepożądanych. Nie ustalono standardowego dawkowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bezsenności, ale zwykle podawane są dużo niższe dawki w porównaniu z tymi używanymi w leczeniu depresji.

Leki pochodzenia naturalnego i dostępne bez recepty. Do leków dostępnych bez recepty stosowanych w bezsenności należą melatonina, leki antyhistaminowe i leki ziołowe (m.in. kozłek lekarski i chmiel). Dotychczas jednak ich skuteczność nie została jednoznacznie klinicznie potwierdzona. Antagoniści receptora H1, czyli leki antyhistaminowe, wykazują wyraźne działanie tłumiące i poprawiające ciągłość snu (słabiej działają na samo zasypianie). Nie powodują uzależnienia, ich wadą są jednak objawy stłumienia, utrzymujące się także rano po przebudzeniu.

Podsumowanie:

1. Leczenie bezsenności należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej podając doraźnie leki nasenne nowej generacji. Bezsenność nieleczona lub źle leczona utrwala się (sama się napędza na zasadzie „błędnego koła”).

2. Podstawową metodą leczenia bezsenności przewlekłej jest odpowiednio dobrana terapia poznawczo-behawioralna, wspierana rozsądnym leczeniem farmakologicznym.

3. Leki nasenne będące agonistami receptora benzodiazepinowego można stosować przez krótki czas (do 2 tygodni) lub doraźnie (1-2 razy w tygodniu).

4. W przypadku konieczności podawania leków przez dłuższy okres zaleca się podawanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu uspokajającym (np. trazodon, mianseryna, mirtazapina), ale w bardzo małych dawkach.

5. Bardzo ważne przy leczeniu bezsenności jest pozostawanie pod stałą opieką lekarza.

 

dr n. med. Michał Skalski
specjalista w leczeniu zaburzeń snu

Zaburzenia snu u kobiet

Kłopoty ze snem dotykają zdecydowanie częściej kobiet niż mężczyzn.
Na problemy ze snem cierpi zdecydowanie więcej kobiet niż mężczyzn. Ponad 50% Polek uskarża się na kłopoty związane ze snem,...

Zmiany snu związane z wiekiem i zaburzenia typowe dla konkretnych grup wiekowych

Fazy snu i ich związek z bezsennością

ZOLP/131/05-2017